Certifico con mi firma que se me ha explicado en lenguaje sencillo, claro y no técnico, la naturaleza del tratamiento incluyendo los riesgos materiales, beneficios y las alternativas disponibles y el riesgo de no tratamiento.
Certifico que he sido informado(a) sobre la naturaleza confidencial de toda información que surja en el tratamiento o proceso de psicoterapia y que esta confidencialidad solamente puede ser obviada si hubiera riesgo de vida de una tercera persona y/o a mi mismo(a).
Entendí esta información por lo que consiento voluntariamente a participar en este tratamiento psicoterapéutico bajo mis propios riesgos.
Entiendo que...
- No se deben realizar reuniones de índole personal entre la psicóloga y el/la cliente.
- El pago por los servicios recibidos se le efectuará a la psicóloga y que no debe hacerle obsequio alguno por los servicios recibidos en el proceso de ayuda.
- Todo caso que esté siendo atendido en cualquier corte de Justicia no será aceptado para proceso de psicoterapia y será referido a una agencia o profesional que ofrezca peritaje en corte.
Además, certifico lo siguiente:
- Del participante de la psicoterapia ser menor, la custodia y patria potestad del menor ha sido debidamente determinada por una corte.
- No se planifica utilizar la información que surja del proceso de psicoterapia para realizar una querella contra un adulto, otro menor o para solicitar la reevaluación de custodia del o la mejor o para cualquier otro proceso legal.
Firma del Cliente:
